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两种医疗险理赔大不同
作者:晓保


  张女士投保了2万元商业医疗保险,一次住院,她花了25000元的医药费。按保险赔付比例,应得到保险公司17780元的赔付。但是,由于她从社保中报销了18800元的医药费,保险公司最后赔付她实际费用与报销费用的差额部分,共计6200元。
  为什么得到的保险赔偿款少了11580元呢?晓保仔细看了下保单发现,原来张女士投保的是费用型商业医疗险,而非补贴型医疗险。
  费用型医疗保险是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费,理赔时需要客户出具门诊或住院发票,理赔范围与社保基本一致。也就是说,费用型医疗险遵循的是补偿原则,被保险人实际获得的社保报销和商业医疗险赔偿加起来不能超过实际支出。如果社保已经报销,保险公司就只能补足所耗费用的差额。
  补贴型医疗保险则不同,它是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险,理赔时无须提供发票。通俗讲就是一种无论实际治疗花多少钱,是否有社保报销,保险公司都按照合同规定补贴标准,对投保人进行赔付的保险。
  所以,补贴型医疗保险不适用补偿原则,其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间,因病假导致的工资损失,因此合同约定按住院天数给付补贴费用,它不考虑实际住院发生的费用,和实际经济损失无关,属于“定值保险”的一种。
  那么,消费者该如何投保医疗保险呢?晓保建议,购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题,其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题,只有将基础的保障夯实,在此基础上作补充才能锦上添花。
  目前,社保报销还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。所以,没有社保或社保不足的人士,选择费用型住院医疗保险是有益的补充。有充足社会保险保障的人士,医疗保险可以优先选择补贴给付型医疗保险。
  晓保提醒,如果保险消费者购买了不同保险公司的多份住院医疗费用型保险,那么也是在整体医药费支出的金额内进行赔付的,保险公司赔付总额将不超过保险消费者看病支出。所以,与其购买多份费用型医疗险,不妨考虑购买费用型和津贴型互补。 (晓保)

  

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【第 10 版:理财】
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