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■本报记者 孙燕明
　　近日，国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会发布《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》显示，我国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势。
　　中国老年保健协会糖尿病专业委员会副主任委员兼秘书长李景仁在接受《中国消费者报》记者采访时指出，随着我国人口老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，尽管糖尿病诊疗的一般性原则可能适用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并发症和伴发病多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性。因此，亟待对老年糖尿病患者的诊治管理进行规范和细化指导，以改善老年糖尿病患者的临床预后。
　　特别需要强调的是，因新冠肺炎死亡的患者中，80%以上为老年人，其中26.8%的老年患者合并糖尿病。因此，老年糖尿病患者应注意防护，避免新冠病毒等特殊病原体感染。
多数老年患者无明显症状
　　李景仁介绍，老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前和65岁及以后诊断的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病为主，包含少数1型糖尿病和其他类型糖尿病。
　　2017年一项关于我国大陆人群的大型横断面研究结果显示，依据美国糖尿病学会糖尿病诊断标准，60-69岁糖尿病患病率为28.8%，在≥70岁的人群中患病率为31.8%，女性患病率高于男性。
　　国务院办公厅发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中强调，至2025年，糖尿病患者管理人数将达到4000万人，糖尿病患者规范管理率需达到70%。
　　李景仁强调，多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显“三多一少”症状，即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；老年糖尿病患者并发症和伴发病较多，甚至以并发症或伴发病为首发表现。另外，由于高血糖和某些恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量异常或糖尿病），建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。
　　对老年糖尿病患者应尽早诊断，在诊断时应进行全面的并发症筛查及重要脏器功能评估，指导生活方式干预，并进行合理的治疗。
　　不容忽视的是，有必要对老年人进行血糖与糖化血红蛋白的筛查，加强对老年人群的心血管疾病风险因素管理，如戒烟、限酒、控制血压和血脂等。
　　对已出现并发症的老年糖尿病患者应采取及时有效的综合治疗措施，多学科联合管理，阻止或延缓糖尿病并发症的进展，降低老年患者致残率和死亡率，提高生命质量。
　　李景仁表示，通过单纯控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格的血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险，因此需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行综合分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。
　　对健康状态差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应遵循的原则是：不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状，增加感染风险及出现高血糖危象。
需迅速识别严重急性并发症
　　中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、北京医院国家老年医学中心郭立新教授在接受《中国消费者报》记者采访时指出，低血糖、高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症，需要迅速识别、及时诊断并积极治疗。
　　在老年糖尿病患者中，低血糖是常见的急性并发症之一，容易导致心律不齐、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等后果。而反复发生严重低血糖，会导致老年糖尿病患者的认知功能下降甚至痴呆。
　　老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者的低血糖风险更高。同时，糖调节能力减弱、合并多种疾病（如慢性肾脏病、心血管疾病、肝功能不全等）、多重用药、合并自主神经病变等均是老年糖尿病患者发生低血糖的危险因素。
　　老年糖尿病患者认知功能下降也是导致严重低血糖风险增加的重要原因，而空腹饮酒、过度限制碳水化合物、进餐不规律、大量运动前未加餐等不良生活习惯是导致低血糖的常见诱因。“高血糖危象主要包括高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒。”郭立新介绍，高血糖高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖、血浆渗透压升高、脱水和意识障碍为主要表现，通常无明显的酮症和代谢性酸中毒。老年糖尿病患者是高血糖高渗状态的最主要人群。高血糖高渗状态比糖尿病酮症酸中毒的病死率更高，约为糖尿病酮症酸中毒病死率的10倍，需引起临床医师的高度重视。
　　郭立新表示，乳酸酸中毒罕有发生，但死亡率高，极其凶险。当糖尿病患者肾功能不全时，有可能造成双胍类药物在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险。肝肾功能不全的老年糖尿病患者应用双胍类药物时应警惕乳酸酸中毒。
应着重改善老年生活方式
　　解放军总医院第六医学中心内分泌科主任医师姚合斌在接受《中国消费者报》记者采访时指出，老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，应权衡患者获益风险比，制定个体化治疗方案。
　　结合老年糖尿病患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年2型糖尿病患者应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则是：优先选择低血糖风险较低的药物；选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；权衡获益风险比，避免过度治疗；关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。
　　生活方式治疗是老年糖尿病的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式治疗。对于一些健康状态良好、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。
　　营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病治疗的全程，特别是早期识别并管理营养不良有助于阻止及延缓并发症的发生发展。老年人改变饮食习惯较为困难，可基于固有的饮食习惯做适当调整。老年糖尿病患者肌肉含量较低，足够的能量摄入可避免肌肉蛋白分解，应适度增加蛋白质摄入，以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主。除动物蛋白外，也可选择优质的植物蛋白。
　　“碳水化合物是我国老年糖尿病患者主要的能量来源，既可以快速分解供能，也可以降低药物治疗中的低血糖发生风险。”姚合斌表示，老年糖尿病患者进食碳水化合物的同时，摄入富含膳食纤维的食物，可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平。膳食纤维增加饱腹感、延缓胃排空，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者应避免过量摄入。
　　老年糖尿病患者应调整进食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，后进食碳水化合物可降低患者的餐后血糖增幅。
　　对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者还需注意补充维生素和矿物质。老年糖尿病患者与非糖尿病人群相比，营养不良发生风险更高，更易发生肌少症和衰弱，应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病营养不良。
　　运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，以规律运动为主的生活方式干预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。老年糖尿病患者开始运动治疗前需要根据病史、家族史、体力活动水平以及相关的医学检查结果等进行运动风险评价，并通过心肺耐力、身体成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韧性以及平衡能力等多项测试对老年患者的运动能力进行评估，为制定运动治疗方案提供依据。
　　特别需要强调的是，老年患者常需要服用多种药物，应指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，并评估运动对药物代谢的影响，避免运动相关低血糖、低血压等事件发生。
　　老年糖尿病患者首选的运动是中等强度的有氧运动，运动能力较差者，可选择低强度有氧运动。低、中强度有氧运动对于绝大多数老年糖尿病患者是安全的，具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动、慢跑等。每周运动5-7天，最好每天都运动，运动的最佳时段是餐后1小时，每餐餐后运动约20分钟。
　　糖尿病属中医“消渴病”范畴，我国传统医学治疗历史由来已久。姚合斌表示，中医认为，糖尿病的基本病机为阴虚燥热，因具有口干多饮、多食易饥、小便频数的临床特点，分别对应病位在肺、胃、肾，而治疗相应分上、中、下三消论治。中医药在糖尿病及并发症的治疗中具有一定效果，但由于老年患者常伴器官功能衰退，多种并发症和伴发疾病并存，中西药物使用情况复杂等多重因素，因此需要在专业中医指导下接受中医、中西医结合治疗，并且在治疗过程中注意用药的安全性。