人吃五谷杂粮，哪有不生病的？作为完善多层次医保体系的重要举措，大病保险的开展，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。
　　日前国家发改委、卫生部、保监会等部委联合公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），明确要在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险服务的方式，引入保险机制参与社会保障公共服务，这是医改机制方面的重大创新和突破。
　　大病保险引入市场机制，为保险业带来了新的发展空间。中国人寿保险股份有限公司（下称“中国人寿”）作为国内最大的寿险公司之一，已在积极参与新型农村合作医疗（下称“新农合”）经办管理服务中积累了丰富的经验。中国人寿高层表示，将在大病保险中发挥行业领头作用，勇担责任，助推和谐。

新机遇 新空间

　　根据《意见》，承办大病保险的商业保险机构通过政府招标选定。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，相关的保费收入按现行规定免征营业税。
　　国家医改办表示，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，具有优势：能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。此外，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。
　　根据《意见》要求，承办大病保险的商业保险机构必须具备相应的基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
　　根据要求，参与大病保险业务的保险公司必须将大病保险列入自身的整体发展规划，要有意愿、有能力进行长期服务。承办的保险公司应降低管理成本、合理分摊费用，尽可能提高保障水平，充分发挥大病保险资金的效用。
　　国务院医改办领导在城乡居民大病保险工作会议上表示，根据研究制定文件过程中测算的数据样本来看，要达到50%的保障指标，2011年人均需出资45元左右，对保险行业来说，相当于每年新增400多亿元保险保障业务收入，这一规模还将随着社会发展而逐渐增加。此外，城乡居民大病保险的开展，会带动其他商业健康保险和补充医疗保险的发展。

周密准备 积极行动

　　根据《意见》规定，符合大病保险基本准入条件的商业保险机构要以投标的方式自愿参加。保监会则要求，将严格商业保险机构的准入管理，确保实力雄厚、专业化程度高、信誉有保障的商业保险机构进入到大病保险项目。
　　机遇当前，中国人寿系统上下高度重视。据了解，为了切实做好大病保险业务的开展工作，中国人寿组成了专门的协调小组，由总裁室牵头，健康险、业务管理、产品开发、精算、销售、客服、财务、人力资源和品牌宣传等相关部门参与其中，以便在产品开发、网点设置、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者利益保护等方面建立相互配套的协调和运作机制，并在健康保险部下设大病保险管理处。
　　中国人寿总裁万峰表示，中国人寿高度重视大病保险的开展工作，将在这项涉及十多亿人切身利益的民生工程中，发挥中国人寿的既有优势，勇担责任。
　　据了解，中国人寿已对大病保险的开展工作进行了部署，多次召开内部协调会，建立了相关的工作流程和运作机制，相关的大病保险产品也正在设计和开发之中。

新农合模式 范本借鉴

　　在政府主导的原则下，采取向商业保险机构购买大病保险是重大体制机制创新，也为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。
　　以“保大病、保重点”为主要特点的“新农合”补充保险制度推出后，各地不断探索引入商业保险机构参与医疗风险管理和健康服务，涌现出了多种操作性强的试点经营模式，可以作为下一步开展大病保险的参考“范本”。
　　中国人寿是较早、较广泛参与“新农合”经办的保险公司，在探索商业保险公司服务国家深化医药卫生体制改革和健全社会保障体系建设的新路子方面，积累了丰富的经验，大胆创新基本医疗委托管理服务模式，形成了“洛阳模式”、“新乡模式”、“宜兴模式”和“番禺模式”等多种模式。
　　中国人寿洛阳分公司在卫生部门和保险监管部门的具体指导下，通过探索实践，形成了以“一分二合三统”为核心内容的“管办分离”模式。中国人寿宜兴市支公司在经办“新农合”的同时，还承办了农民基本养老保险，是目前较早一家同时参与新农保、新农合工作的保险公司。
　　据了解，通过几年的运行，洛阳的新农合模式运行平稳，成效显著，实现了政府、参合群众、医疗机构、公司“四方满意”，成为“让政府放心，让监管肯定，让百姓满意”的民心工程。根据河南洛阳市社会保险事业管理局的测算，洛阳市开展城镇居民基本医疗保险业务，需要增加人员编制约100人，财政投入每年约1000万元，而把部分业务委托给中国人寿后，服务本质没有改变，运营成本大幅降低，2011年的委托管理费用仅为160万元。
　　2010年9月，卫生部领导赴洛阳调研新农合工作时指出，“我国现行体制下，不同部门在管不同的医疗服务，洛阳的管办分离模式使用了一个共用的平台，这种做法有利于不同医疗制度的衔接，也有利于基本医疗和非基本医疗的衔接，建议河南进一步扩大该模式试点，放大样本效应。”
　　2011年11月，新华社河南分社撰写的调研报告《“管办分离”给新农合系上安全带--新型农村合作医疗“河南模式”调查》得到国家领导人专门批示，该模式被列为卫生部和保监会新农合国家级重点联系地区，曾率先作为保险业代表，获得第十七届国家企业管理现代化创新成果二等奖。

优势独到 大有可为

　　《意见》规定大病保险将采取由商业保险机构承办的方式，成为医疗保障运行管理机制的重大创新，既为我国商业健康保险带来了难得的发展机遇，又对商业保险机构的服务能力提出了新的更高要求。
　　大病保险具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高要求。中国保监会主席提出，保险公司开展大病保险，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本。要改进和完善服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务。
　　有专家指出，中国人寿等保险公司在经办“新农合”业务的过程中积累的管理和经办经验，以及相关的流程管理、支付结算等制度建设，以及与当地政府和医保机构已建立的良好合作关系和默契，有助于保险公司借鉴到大病保险的工作开展之中。
　　中国人寿相关人士介绍说，已开展“新农合”经办的中国人寿各地分支机构，已在信息系统、操作流程、报销资料、报销标准、费用审核和支付结算等方面，实现了与当地各项医保制度的无缝对接，有效地解决了群众就医报销中的难题。
　　以中国人寿洛阳分公司为例，该分公司已建立市级统一服务平台，通过“统一管理软件、统一审核标准、统一结算支付”，实现了不同医疗制度的衔接，更实现了基本医疗保险和补充医疗保险的同步结算。经办业务补扣款流程，加大了对不合理医疗费用的控制力度，规范了补助支付业务，保障了参合农民的切身利益。此外，该分公司还通过与卫生、社保部门协作，联合建立了医疗保险驻院代表队伍，实现了对医院和参合患者医疗过程的全程监控，形成了监管合力。
　　据了解，中国人寿通过参与经办“新农合”，与各地方政府建立了良好的合作互动关系，在开展大病保险时，可以协助政府拟定科学合理的大病保障方案。而中国人寿遍布全国城乡的网点，能够方便地为参保群众提供异地结算服务。中国人寿所拥有的具有保险和医学复合背景的高素质专业队伍，将为开展大病保险提供人才支持和智力保证。
　　中国人寿表示，公司将把大病保险列入整体发展规划，已做好了长期服务的打算，将不断提升服务质量，保护参保群众合法权益，确保大病保险制度持续、稳定运行。
　　“中国人寿具有优势，能办好大病保险项目。”万峰表示。 （伊 然）