今日  首页 - 往期报纸 - 帮助    
  文章搜索:
保险诉讼典型案例解析之三
猝死属不属于意外事故?
图片


  欲了解更多保险相关知识,请关注中国保监会在新浪设立的官方教育微博 “保险消费者知识园地”。微博地址:http://weibo.com/consumerprotection 二维码:

  [案情]2009年,刘某为其父刘甲购买某保险公司的出行平安保险卡,刘甲为被保险人。同年9月11日,被保险人刘甲摔倒在砖头堆上不省人事,救护车来时已停止呼吸。之后当地县医院和公安局出具死亡医学证明,注明被保险人死亡原因为心源性猝死。保险公司在理赔调查中取得某市人民医院出具住院病历,发现被保险人已多年患有严重的冠心病和高血压既往病史。根据以上事实,保险公司认为刘甲身故原因为疾病导致而非合同约定之意外伤害,遂做出拒绝理赔的决定。刘某不服即向法院提起诉讼。法院判决驳回刘某诉讼请求。
  “猝死”是否属于意外险理赔范畴?关于此类的保险纠纷还不少。造成纠纷的原因,主要是普通老百姓理解的 “意外”与意外险合同中的“意外”有明显不同。
  多数人理解的“意外”是字典的定义,即意料之外、想不到的事,多指不幸的事,比如刘甲摔倒在砖头堆上不省人事,肯定是很“意外”的,因此意外险应该赔偿。但是,保险中意外指的是被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。
  世界卫生组织定义急性症状发生后6小时内死亡者为猝死,目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。发生猝死的原因有:心肌梗死、脑出血、脑血栓、急性坏死性胰腺炎、哮喘、过敏性休克死亡、猝死症候群、毒品、某些药品过量造成猝死、心源性和非心源性疾病等。参照保险中意外的定义,不难看出上述诱因有的是外来的因素,如外界温度、疫苗、药物、医源性等,因此,不能仅凭猝死一个诊断得出是否属于意外伤害,应追查其猝死的诱因,这就需要相关司法机关或者医学通过病理诊断、尸体解剖及流行病学调查,对猝死做出一个权威的鉴定,鉴定猝死是否属于意外,这样就可以确定保险公司意外险该不该赔。本案中,县医院和公安局出具的死亡医学证明注明被保险人死亡原因为心源性猝死,因此刘某的猝死属疾病身故范畴,不符合意外伤害中“外来的、非疾病的”要求,故不在意外伤害保险的保险责任范围。
  猝死是否赔偿的关键点有二:一是保险条款约定,如保险条款对猝死有约定,按照保险条款相关约定执行;二是是否找到猝死诱因,除非确定为外来意外因素的,否则意外保险不赔付。在不少理赔案件中出现被保险人原因不明身故,而保单受益人会主张意外身故理赔,但保险公司往往按疾病身故处理,从而产生纠纷。根据《保险法》相关规定,受益人在申请理赔时有提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度证明的义务。因此,这类事故发生后,受益人应及时通知保险公司,并做好现场保护和提供固定证据,以便确定猝死诱因。
  目前来看,大部分猝死都是由于疾病,因此不属于意外险的保障范畴,但消费者依然可以投保其他的寿险产品来获得保障。首先,目前最常见的两全保险、定期寿险、终身寿险均含有疾病身故保险责任,其中都包含了猝死的保障责任。其次,附加定期寿险、含有疾病身故保险责任的附加重大疾病保险,这些也有猝死的保障责任。

  

更多>>    中国消费者报近期报纸查看
 
  本文所在版面
【第 B2 版:服务·理财】
  本文所在版面导航
·猝死属不属于意外事故?
©版权所有 中国消费者报社
©中国消费者报社 京ICP备09107225号