谢正军／图
■本报记者 任震宇

●背景

　　8月30日，让老百姓期待已久的大病医保政策终于出台，中央六部门共同公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称 《指导意见》）。该《指导意见》在原有的职工医保、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险的基础上，通过与商业保险的对接，将可能导致患者承担高额费用的重大疾病也纳入保险制度之中。通过这一政策，极大降低了参保者因患重大疾病而承担的巨大治疗费用负担。大病医保的推出有何意义？大病判断的标准是什么？商业保险理赔难的问题如何解决？提高报销比例对患者的意义究竟有多大？且看各方说法。

有望一站式结算

■国务院医改办副主任 徐善长

　　大病保险和基本医保是一个体系的内容。现在的基本医保主要有三种保险制度：一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。大病医保是基本医保的拓展和延伸，它不是另外一个新的保险体系。大病保险是根据政府要求量身订做的一种特殊保险业务，与基本医保的关系非常密切。在基本医保里面，利用基本医保基金来购买大病医保产品，提高了基本医保的保障水平，是基本医保有益的补充。《指导意见》中所讲的大病，不是一个医学上病种的概念。文件中没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比，进行判定是否会因病致贫、返贫。当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了大病所判定的标准，就应该给予合理的报销。新的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销，从而进一步解决老百姓的大病费用的负担。
　　城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。大病保险有一个原则，就是政府主导，专业运作。大病保险在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府都发挥着主导作用。专业运作，通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。希望大病保险和基本医保一样，能够做到一站式的及时结算，方便广大群众的就医。

确立医保新模式

■中国社会科学院社会政策研究中心秘书长 唐钧

　　大病医保的推出，意味着“基本＋补充”的社会保险模式在医疗保险领域正式确立。在此之前，我国已经推广了基本医疗保险制度，即城镇居民医保和新农合，基本医疗保险制度已经覆盖了全国96%的城乡居民。但是，基本医疗保险制度对于治疗费用高的重大疾病的保障依然力有未逮。从基本医疗保险的实践看，治疗费用报销有年度最高限额，一旦疾病治疗费用超过封顶线，在最高限额以上的就得自己支付。同时，在封顶线以下，实际上也有一些费用需要自付，因此患者个人仍然要负担一笔很大的费用。最近的《审计报告》披露，2011年新农保的实际报销比例平均为49.20%，城镇居民医保则在52.28%。所以，一旦生病，虽有基本医保，但一般居民家庭在经济上仍然会感到局促甚至完全崩溃，看病贵的问题并没有得到完全解决。

　　《指导意见》中提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。还要支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。这种做法很有新意，这是我国的社会保障制度设计中首次正式地引入商业保险和市场机制。对于这样的新尝试，虽然之前已经有地方进行了试点，但其效率和效果需要继续观察和进一步研究。此外，还要注意商业保险公司的服务问题。既然是补充医疗保险，是否可以设计参保者个人选择的机制，以“用脚投票”来抗衡商业保险公司在服务方面已经为公众熟知的理赔难等弊病。

让农民放心看大病

■北京中医药大学教授、全国政协委员 方廷钰

　　我曾赴四川和贵州做过农村合作医疗的调查，在调研时就遇到过有病不敢上医院的农民，有的是没有参加新农合，有的虽然参加了新农合，但由于所患的疾病花费巨大，保险所能报销的比例较低，依然治不起，只好硬扛着。农民说，真正让他们感到害怕的是大病，因为一场大病的治疗费用不是卖掉一两头猪就够的，所以一些上年纪的农民如果得了大病，都放弃治疗。
　　调研发现，新农合的医保报销比较谨慎，报销比例也较低，因此新农合结余的资金较多，有的甚至结余40%-50%，而理想的比例应该是15%左右。这些结余的资金一方面对减轻参保者的医疗负担不利，一方面也说明有多余的资金购买大病医疗保险，为参保者减轻大病负担。目前大病医保的具体操作方式没出台，如果只要参加了基本医保和新农合的人在遇到大病时都能有这种大病保险，就等于多了一层保障，能有效降低参保人员的大病负担，而且还不需要额外多掏钱，是不错的政策。

解决保险理赔难

■北京工商大学保险学系教授 王绪瑾

　　商业保险机构的优势是有大病医保的经验，又有这方面的渠道和网络，参保者进行理赔比较方便。通过政府统筹基本医保和商业保险机构运作大病保险，可以有效利用市场优势配置资源，结合双方的长处。政府主导有需求优势和政策优势，商业保险机构的运作则有效率优势，如果不运用商业保险机构，效率恐怕会受影响。而通过把两者结合起来，则可以取长补短，既保证了医保的公平和广覆盖特性，又保证了效率。
　　对于一些人担心的商业保险机构在理赔时普遍存在理赔难，习惯找种种理由拒绝向投保人理赔的问题，可以通过完善双方的合同约定等方式来解决这一问题。

微话集锦

　　@李草凡:讨论大病医保的筹资问题，必然要提到基本医保的补偿率。适当提高补偿率是需要的，但也要检讨基本医保在福利与效率方面的取舍，这在上海等地的城镇基本医保中特别明显，那么多肿瘤药物都进目录是否必要？既然要搞大病医保，那么它与基本医保应有清晰界限。
　　@天蝎我行我素：比例高有什么用，明明是医保的药，只要价格高，医生就不给你使用，美其名曰控制医保费用。这个问题不解决，光提高比例没用。
　　@张庆峰：大病医保建立至今，遇到最大的问题是执行能力。大病医保与很多公益基金不同，从执行来看，不是确定试点地区，完成精算投保支付，而是要考虑新农合与商业保险系统对接，不同地区的医疗差异修正、案例跟踪、数据回收精算等等。此外还要考虑募款、行政事宜。
　　@阿鼠微博：大病医保果真是香饽饽？按社保局的运行规则，不但要收支平衡，连运营都得从医保经费里支出。很多地方在医保资金本身匮乏的前提下，再挪出部分经费做大病医保，现实吗？很佩服决策者，这样的策略都想得到。
　　@医药创业者联盟2011：大病医疗保险是一件有利于中低收入者的政策，对于那些被大病折磨的人们，总算带来了绝地求生的希望。
（任震宇/整理）