北京朝阳区人民法院副院长龙云斌（右）将典型医疗纠纷通报递交朝阳区卫生局负责人。

■本报记者 姚敏 文/摄
　　近年来，因一些医务人员责任心不强、医疗机构病历管理不规范造成医患矛盾、进而引发医疗纠纷的现象屡见不鲜。日前屡审医疗纠纷案的北京市朝阳区人民法院相关人士呼吁，要想有效减少医疗纠纷，完善病历管理是医院的当务之急。

病历瑕疵
加剧矛盾 引发信任危机

　　11月21日，本报记者参加了北京市朝阳区人民法院的医疗纠纷典型案例通报会，这也是该法院将2014年审理的医疗纠纷典型案例首次向社会通报。在通报会上，法院宣布了近期审理的5起医疗纠纷案件，明确指出这些案件反映出医务人员责任心不强、服务意识薄弱、法律观念淡薄、医疗机构病历管理不规范、纠纷化解机制不完善等诸多问题。
　　收到通报的朝阳区卫生局表示，通报全文将及时转发辖区各医疗机构，同时充分发挥医疗行政管理职责指导整改，做好监督管理和服务工作，解决医疗机构面临的问题，同时将做好行政调解工作，积极化解纠纷，实现与法院诉讼的有效衔接，最大限度化解医疗纠纷、促进医患关系的良性互动与社会和谐。
　　据记者了解，5起医疗纠纷案件中有两起是和病历的书写、修改、管理有关，其中有一起因为医院门诊病历字迹潦草而难以辨认，使得医疗过错和因果的鉴定遭遇到重重障碍。法院强调，病历瑕疵加剧了患者对医院的不满，从而引发信任危机，同时病历瑕疵也直接导致许多纠纷鉴定障碍甚至无法鉴定。
　　法院有关人士指出，门诊、急诊病历手册不仅具有保存、再现医务人员诊断和治疗情况的功能，同时也具有对患者及家属进行书面告知的作用。为了实现记录诊疗过程的功能，同时也便于患者识别，进而保障患者的知情权，医务人员应当按照《病历书写基本规范》书写病历。《病历书写基本规范》第六条规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”典型案例中所述相关医务人员在书写和管理病历时明显违反了上述规定。

典型案例
提示病历管理亟待完善

　　2012年12月27日，2岁的小伟（化名）因发热咳嗽伴憋喘，一天之内三次在父母陪同下到某儿童医院门诊就诊，后因病情加重当晚入院。2013年1月11日，小伟在医院去世。小伟父母认为医院诊疗存在过错造成小伟死亡，诉至法院索赔81万余元。审理中，小伟父母提交了在医院门诊就医的病历手册，但因字迹潦草难以辨认、识别，导致医疗过错及因果关系的鉴定受阻。后法官与医患双方花费大量时间、精力核对，仍有部分内容难以识别。最终仅在对缺失病历进行评估的前提下，鉴定机构进行了鉴定。结论为医院存在过错，该医疗过错与小伟的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为10%-80%。最终法院判令医院承担45%的赔偿责任，判赔损失40余万元。
　　2008年1月2日至29日，73岁的刘老太因慢性阻塞性肺疾病急性加重入住某部委医院呼吸科，同年2月6日至3月25日在该院ICU住院治疗。2010年1月，刘老太在另外一家医院抢救无效死亡。因认为某部委医院诊疗存在过错，导致刘老太病情加重以致死亡，家属诉至法院，索赔81万余元。审理中，刘老太的家属和医院分别向法庭提交了病历的复印件及原件。但病历中部分检验报告系使用热敏纸打印，原件字迹消褪、内容模糊，且医院在为患者家属复印病历时，未对检验报告进行复印。此外，患者家属还指出，复印件与原件存在不一致的情况，部分病历在患方复印后，医师签名由原来的一人增加至两人。据此患方认为医方擅自修改病历，并因此拒绝将病历作为鉴定材料使用，上述原因最终导致该案无法鉴定。

司法建议
增强责任意识从源头防纠纷

　　北京市朝阳区人民法院民一庭庭长陈晓东在接受记者采访时透露，在医疗纠纷案件的日常审理中，常发现医疗机构存在医疗行为不符合诊疗规范、医务人员服务意识、责任意识不强、病历管理不健全等行政管理瑕疵，而这些问题也往往直接导致医患纠纷或医患矛盾加剧。
　　北京市朝阳区人民法院副院长龙云斌介绍，此次通报的5起案件就集中反映出一些医疗机构存在医务人员法律观念淡薄以及管理不规范等问题。而这些问题或直接引发了医疗纠纷，或造成了审理障碍，或消耗了社会资源，总之都不利于医患纠纷地及时有效化解。这些问题直接影响了医疗服务的质量与医患关系的和谐，且其中部分问题具有典型性、普遍性，对于当事医疗机构以外的其他医疗机构同样具有借鉴和警示意义。建议卫生行政部门予以积极关注，医疗机构予以高度重视、改进工作，预防类似纠纷地发生。
　　“完善病历管理的前提是医生增强责任心，这是减少医疗纠纷的有效途径。”龙云斌介绍，此次通报还有因医院写错了死亡证明导致患者的尸体无法火化的案件。今年1月3日，90岁的杨老太因喘憋伴双下肢水肿入住北京某医院急诊抢救。1月17日，杨老太抢救无效病逝。医院在为家属开具患者的《死亡证明书》时，在第四、五联将杨老太的身份证号码错误填写。杨老太追悼会当天家属在办理火化事宜时，因《死亡证明书》填写错误受阻，导致原定的追悼会及遗体告别仪式被打乱，无奈家属当即往返医院才得以纠正。
　　为从源头上预防、化解医疗纠纷，朝阳法院向卫生管理部门和医疗机构提出5项司法建议，包括建议完善病历管理制度和病历封存告知程序，必要时更换打印介质；建议增强法律意识，对自行和解及第三方调解的医疗纠纷案件及时履行司法确认程序；建议对医务人员加强职业操守教育、增强责任意识、完善奖惩制度；建议加强基本业务培训、增强规范意识、确保病历书写规范；建议加强法律知识培训，增强守法意识、杜绝违法行为。