■本报记者 孙燕明
　　2月19日，国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称第六版）。
　　国家卫健委医疗专家组成员、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强教授表示，为进一步加强新冠肺炎的诊断和救治，国家卫健委组织专家对前期工作进行了系统总结和分析，尤其对治愈病例、死亡病例研判提炼出一些切实可行的治疗策略和方法，在第六版中进行了更新，希望通过更新提高诊断能力、救治水平和降低病死率。
　　增加“长时间高浓度气溶胶传播可能”
　　在第六版中，传播途径将“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径”改为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径”。“接触”前增加“密切”二字。增加“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。
　　中国科学院院士周琪指出，如果满足密闭空间、长时间暴露、高浓度三个条件，存在气溶胶传播的可能性。但在开放环境中，通过气溶胶传播新冠病毒的几率极低。因此，最重要的是注意个人防护，减少与潜在病毒接触机会，切断病毒传播路径。
　　对于复产复工的单位而言，周琪给出了两个建议，一是在相对人员密集的工作场合，要保持通风；二是在工作场合中，同事之间保持适度的距离，这是有效的防护手段。
　　“公众无需对气溶胶传播过于恐慌。”中央指导组医疗救治组专家、北京地坛医院感染二科主任医师蒋荣猛表示，医院病房尤其是ICU病房是高危区域，威胁的主要是医护人员，普通人并不太容易接触到。人们坚持戴口罩、勤洗手、适度消毒仍然是最佳的预防措施。在家里可注意多通风，通风可吹散飘浮在空气中的病毒颗粒，有效降低病毒浓度。
　　重症患者可能出现多器官功能衰竭
　　在第六版诊疗方案中，重症患者严重者除了“快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍”外，还可能出现“多器官功能衰竭”。
　　中央指导组医疗救治组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖指出，与SARS患者受累器官集中在肺部不同，新冠病毒除了攻击肺部，还会攻击心脏、肾脏、肠道等多个器官，造成多器官衰竭。因此，新冠肺炎重症患者的救治难度比SARS患者更大。需密切关注轻度、普通型患者的病情变化，比如心率、血压、血氧等指标，将治疗端口前移，可提高重症患者的救治成功率。
　　复旦大学附属中山医院主任医师葛均波表示，除了病毒本身对机体的损伤，更重要的是通过宿主本身的免疫反应反过来作用于患者机体，造成多器官损伤。
核酸检测标本范围扩大
　　第六版诊疗方案强调，“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。”同时强调，“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。”
　　王贵强表示，鼻咽拭子、咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、粪便或肛拭子、血液等标本中都可能检测出新冠病毒核酸。既往还在1例肺泡灌洗液多次检测阴性的危重患者肺组织中，检测出新冠病毒核酸阳性。
　　在第六版诊疗方案中，将第五版中“上呼吸道标本或者血液标本核酸检测阳性”中的“上呼吸道和血液标本”删除，检测不限定标本来源，希望通过这样的改进提高核酸检测的敏感性，使诊断确诊病例更加确切。
　　第六版诊疗方案中，新冠肺炎患者仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。增加“肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理”。
　　“如何把重症患者遴选出来进行积极有效治疗，是降低病死率的关键。”王贵强表示，在临床上，对于年龄较大、有基础疾病的患者需要格外关注。第六版诊疗方案中增加此项重型患者标准，有利于更早更积极地进行干预，进一步提高治愈率、降低病死率。从临床治疗来看，对患者早期诊断、及时进行综合救治，大多数患者可以恢复健康。
取消临床诊断病例
　　第六版诊断方案中，取消湖北省和湖北省以外其他省份的区别，统一分为疑似病例和确诊病例两类。删除“关于湖北省对临床诊断病例的处置要求”。
　　王贵强表示,临床诊断病例出现的背景是当时在武汉地区大量患者集中发病，导致核酸检测不能及时地满足临床需求，患者等待核酸检测不能确诊，其中包含了一部分需要积极救治的患者。为解决诊断和救治的矛盾，在湖北地区提出临床诊断病例标准，目的是使那些可能的患者得到及时救治，降低病死率。如今，湖北地区核酸检测能力已大幅提升，而且积压的需要核酸检测的患者现已检测完毕。
　　根据目前的检测能力，对所有疑似病例或未确诊病例都可以快速进行核酸检测。经过专家组讨论，新版方案取消了临床诊断病例的标准，全国统一分为疑似病例和确诊病例。取消临床诊断病例后，确诊病例数字不会有大的波动。
　　增加抗病毒药物和治疗方案
　　第六版诊疗方案在试用药物中，增加了磷酸氯喹和阿比多尔两个药物。
　　对于有高炎症反应的危重患者，将“有条件可以考虑使用体外血液净化技术”修改为“有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术”。
　　关于中医治疗，临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”，并分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法方面予以说明。
　　王贵强强调，经专家对初步研究结果分析认为，磷酸氯喹和阿比多尔可以试用于新冠病毒感染治疗，通过抗病毒治疗控制疾病进展风险。不建议同时应用3种以上抗病毒药物。
　　第六版诊疗方案进一步强调了中医药在治疗新冠肺炎中的价值，无论是轻型、重型还是恢复期病人都可以采用中医药进行针对性治疗。清肺排毒汤已经明确纳入诊疗方案中，还有很多方剂都在广泛使用。相信通过综合治疗，会进一步降低新冠肺炎患者的病死率。
　　第六版诊疗方案增加了“康复者血浆治疗”，建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。
　　王贵强表示，第六版诊疗方案进一步明确了恢复期血浆在临床救治中的价值，推荐重症和危重症患者可以使用恢复期患者的血浆进行治疗，目前初步临床实践已取得很好的效果。
　　新冠肺炎患者康复后，达到出院隔离的标准就可以采集血浆。血浆采集是单采浆方式，将血浆取出来，将红细胞、白细胞、血小板等回输回去。这种血浆采出200到300毫升以后，病人一两周以后血浆就可以完全恢复到原来的水平，对机体伤害很小。
　　明确解除隔离标准和出院后注意事项
　　第六版诊疗方案规定，解除患者隔离需要满足以下4个条件：体温恢复正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。
　　同时，还增加了患者出院后注意事项。其中包括，患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其他病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动；建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。
　　王贵强表示，患者出院后有没有复发风险、有没有传播风险、有没有后遗症等，都需要进一步观察和研究。同时，现在是流感季和呼吸道疾病高发期，而患者恢复期机体免疫功能低下，有感染其他病原体的风险。第六版诊疗方案增加了出院注意事项，希望医院与基层医疗机构很好地对接，将患者信息及时反馈给基层医疗机构，指导和实施患者出院后的健康管理。