图：参保人可享受生活照料或相关医疗护理服务。
■本报记者 聂国春
　　为保证失能人员基本护理需求得到满足，我国试点建立了长期护理保险（以下简称长护险）制度。为规范长护险制度试点，国家医保局会同财政部近日公布了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），对长护险评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出了详细规定。
　　“《管理办法》的颁布实施是长护险制度发展的重要里程碑，不仅为长护险失能等级评估的规范化和标准化奠定了基础，也将在很大程度上预防及减少评估过程中的作假和欺诈行为。”国研新经济研究院创始院长朱克力在接受记者采访时说，这可以增强公众对长护险制度的信任度，也能为政府、保险公司和其他相关机构提供明确的操作指南，降低制度运行的成本及不确定性。
明确评估机构、人员、标准和流程
　　参保居民申请长护险待遇，首先需要通过长护险失能等级评估，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。
　　记者了解到，在推进制度建设过程中，各试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法。但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。例如，有些地方的失能等级由民政部门认定，有的则由卫健部门进行评估。
　　对此，《管理办法》从评估机构、人员、标准和流程等方面对评估实施进行规范。《管理办法》明确，对开展评估的机构实行定点管理，采取签订评估服务协议方式确定权责。鼓励支持发展独立的评估机构，对暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。
　　《管理办法》规定了评估人员的基本条件，明确评估人员包括评估员和评估专家，要求各地建立评估人员库、健全规范化培训机制、严格评估操作规范。
　　值得一提的是，《管理办法》对评估使用的标准作出统一规定。明确国家制定全国统一的失能等级评估标准，统筹地区医疗保障部门统一执行。探索建立评估结果跨部门互认机制。
　　在评估流程方面，明确其应包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等5个环节，并对每个环节具体实施作出细化规定。同时，对评估终止情形、评估结论有效期、评估时限要求等也进行了细化。此外，《管理办法》对评估结论有异议、失能状态发生变化等条件下开展复评等其他评估情形作出具体要求。规定医保行政部门、经办机构的监督管理职责，明确不同违法违规情形的处理措施。
　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，对失能等级评估各环节进行规范，有助于打破民政、卫健等部门各自一套评价体系的模式，将过去碎片化的管理模式进行全国统一。待各部门互认评定标准后，也能够方便患者认定，使得长护险待遇更加公平。
统一等级标准防骗保
　　长护险是我国为应对人口老龄化而推出的一项社会保险制度，获得长护险待遇的参保人可以享受生活照料或相关医疗护理服务。
　　为了享受福利，一些人动起了歪脑筋。此前，上海市杨浦区医保局就通过“长护险评估服务全过程监管场景”监测发现，一名护理等级被评为6级（基本上属于完全失能，不能正常行走、不能起床，一周7天都需要护工）的阿姨，却频繁出入健身房。经查，这位阿姨身体状况良好，但在评估失能等级时弄虚作假，这才得到6级的评定。
　　据了解，该系统上线仅一个月，系统就发出了12例异常预警。经过追查、核实，杨浦区医保局对4家护理机构的违规行为做出了行政处罚，共追缴医保基金20余万元。
　　为了规范失能等级标准、防范骗保乱象，《管理办法》提出，国家制定全国统一的失能等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分等，统筹地区医疗保障部门统一执行，并探索建立评估结果跨部门互认机制。
　　《管理办法》要求，医疗保障经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由医疗保障经办机构按协议约定处理。
　　《管理办法》强调，定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担经办工作。
　　朱克力认为，这些举措对减少评估过程中的作假和欺诈行为将起到积极作用，尤其对评估机构的禁止性规定，在一定程度上避免了利益冲突和权力寻租的可能性。
夯实长护险制度基础
　　国家医保局数据显示，截至2023年6月底，全国49个试点城市参保人数达到1.7亿人，累计超200万人享受待遇，支出基金约650亿元。长护险制度切实减轻了失能人员家庭经济和事务负担，年人均减负约1.4万元。
　　国家医保局有关负责人指出，《管理办法》出台后，对于参保群众待遇享受、长护险制度建设、相关领域协同发展等具有积极影响。通过加强评估管理，有利于立足制度基本保障目标，把好待遇入口关，防范服务滥用。通过促进评估管理规范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障绩效。通过推动评估管理工作全国统一，有利于促进试点统一规范，推动制度在更大范围内实现协同发展。
　　为更好规范长护险评估实施，《管理办法》还提出，加快全国统一的长护险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。同时，推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。
　　上述负责人表示，长护险失能等级评估是长护险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节。下一步，国家医保局将会同有关部门跟进《管理办法》试行情况，总结经验做法，健全全国统一的长护险失能等级评估标准体系和管理办法，为建立长护险制度打好基础。